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'12.11.14 3:46 PM
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09.만성사구체신장염의 예후와 치료
연세의대 한대석 교수
Q 01)얼마 전에 만성사구체신장염이 있다는 진단을 받았습니다. 신장염이 있는 환자는 모두 신장이 나빠지는지요?
A 01)만성사구체신장염이 있는 환자 모두가 신기능이 악화되어 신부전으로 진행하는 것이 아닙니다. 일부환자에서는 발병 후 수개월에서부터 10년 또는 그 이상의 기간에 걸쳐 사구체내의 염증에 의한 신장손상으로 신기능이 저하되고 궁극적으로는 신부전으로 진행할 수도 있으나, 어떤 환자들은 소변 검사 상에서 지속적으로 혈뇨나 단백뇨를 보이나 신기능이 잘 유지되는 경우도 있습니다. 만성사구체신장염이 있는 환자들에서는 신장 조직검사나 혈액 검사 등을 통하여 신장염의 원인 질환이나 종류를 구분하게 되는데 그 원인 질환에 따라서 신부전으로의 진행 위험이 다르고 동일한 신장염을 가지고 있는 환자 중에서도 개개인에 따라서 그 진행 위험도에 차이가 있습니다.
Q 02)만성사구체신장염 환자에서 예후를 알 수 있는 검사나 지표가 있나요?
A 02)만성사구체신장염으로 진단된 환자들에서 행후의 경과나 진행여부 등의 예후를 정확히 예측하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 일단 신장 조직검사를 시행 받은 환자에서는 신장의 사구체나 그 주위조직에서 병리학적으로 관찰되는 염증의 정도나 조직손상의 정도가 심한 경우일수록 그 예후가 불량하다고 볼 수 있습니다. 조직검사상의 병리소견 이외에도 임상적으로는 진단 당시에 이미 신기능이 나빠져 있거나 단백뇨의 정도가 심하고 고혈압이 동반된 환자일수록 그 예후가 나쁠 수 있습니다. 아울러 만성사구체신장염 진단 후 경과기간 동안에 혈압이 잘 조절되지 않고 단백뇨가 지속적으로 많이 나오는 환자에서도 그 예후가 안 좋아서 신부전으로 진행할 위험이 높습니다. 따라서 사구체 신염이 있는 환자에서는 정확한 원인 사구체 질환을 규명하고 조직손상의 정도, 치료약제의 선택 및 예후 판정의 목적으로 신장 조직검사를 받는 것이 도움이 되며, 항시 혈압을 잘 조절하고 단백뇨의 정도를 알아보는 것이 중요합니다.
Q 03)만성사구체신장염으로 진단되었던 환자가 상당기간 경과 후에 저절로 완치되어 단백뇨와 혈뇨 등의 이상소견이 없어졌다고 하던데 그런 경우도 있는지요?
A 03)일부 사구체신장염의 환자에서는 어느 기간 경과 후에 특별한 치료를 받지 않아도 신장염 진단시에 관찰되었던 혈뇨나 단백뇨와 같은 소변 검사상의 이상소견이 더 이상 관찰되지 않고 조직 소견도 정상으로 회복되어 자연적으로 치유되는 경우도 있습니다. 이러한 자연치유현상이 나타나는 정도는 원인 사구체 질환의 종류에 따라서 차이가 있는데 우리나라에서 가장 흔한 사구체신염인 IgA성 신증의 환자 중에서는 약 20% 정도에서 보고되고 있습니다.
Q 04)만성사구체신장염의 치료에는 주로 어떤 약제들이 사용되는지요?
A 04)만성사구체신장염의 치료에는 여러 가지 종류의 약제들이 사용될 수 있습니다. 우선적으로 많이 사용되는 것이 스테로이드라고 불리는 부신피질호르몬제인데 이는 사구체 조직 내의 염증 현상을 치유 또는 완화시키는 목적으로 이용됩니다. 실제로 미세변화성 신증후군이라고 불리는 사구체 질환을 비롯한 일부의 신장염 환자에서는 이 약제의 적절한 사용으로 큰 부작용 없이 단백뇨가 소실되고 완치 될 수도 있습니다. 부신피질호르몬제 이외에도 면역억제제 또는 세포 독성계열의 약제들도 사용될 수 있는데 어느 약제를 어느 시기에 어느 기간 동안 어느 용량으로 사용할 것인지는 반드시 신장내과 전문의의 진료 하에 시행되어야 합니다. 또한 이들 치료 약제의 선택이나 기간 등을 결정하는 데는 신장 조직검사에 의해 판정된 사구체신장염의 종류 및 신손상의 정도등도 함께 고려하여야 합니다. 특히 중요한 것은 이러한 치료 약제를 장기간 사용하는 경우 여러 부작용이 발생될 수 있으므로 만성사구체신장염의 약물치료 시에는 항기 약제사용에 의한 치료효과와 부작용 등을 고려한 세심한 진료가 필수적입니다. 한편 만성사구체신염 환자에서는 고혈압이 이차적으로 발생되어 동반되는 경우가 많은데, 고혈압 치료 약제를 잘 복용하여 혈압을 철저히 조절하는 것이 필수적이고 소변으로 배출되는 단백질의 양을 최대한으로 감소시키는 약물의 복용 및 식이요법도 동시에 수행되어야 합니다.
Q 05)얼마 전에 만성사구체신장염을 진단받은 환자입니다. 만성 신장염을 치료가 잘 되지 않는다고 알고 있는데 정말로 그런 것인지요?
A 05)만성사구체신장염으로 진단된 환자에서 그 염증의 정도가 심하고 단백뇨가 많이 배설되고 신기능이 악화되어 있으면 전술한 부신피질호르몬제나 몇 가지의 세포독성물질이나 면역억제제등을 단독 또는 병용으로 사용하여 치료를 시도할 수 있는데 다행히 일부환자에서는 반응을 잘하여 염증이 완화되고 단백뇨 및 혈뇨가 소실되고 신기능이 회복될 수 있습니다. 그러나 대부분의 만성사구체신장염 환자에서는 충분한 용량으로 상기한 약제를 적절 기간 동안 투여하여도 반응이 없거나 그 효과가 미비한 경우가 많고 부작용의 발생으로 충분히 사용하지 못하고 중단하여야 하는 되는 경우가 있습니다. 또한 치료시작 후 일단 치료시작 후 일단 호전된 환자에서도 약제를 감량하거나 중단하면 재발되어 신기능이 악화되고 단백뇨가 증가될 수도 있습니다. 결론적으로 지금까지 만성사구체신장염의 치료에 사용되고 잇는 약제들은 일부 사구체 신염을 제외하고는 그 치료효과가 확실하게 증명되어 잇지 않은 상태이고 또한 부작용이 많기 때문에 장기간의 사용은 오히려 득보다 해가 더 많을 수도 있으며 이러한 관점에서 만성사구체신장염의 완치는 상당히 어려운 것이 사실입니다.
Q 06)수년 전에 만성사구체신장염의 진단을 받고 부신피질호르몬제를 간헐적으로 처방받고 있는 환자입니다. 장기간의 사용 시에 나타날 수 있는 부작용은 어떠한 것이 있는지 궁금합니다.
A 06)만성사구체신장염의 치료 및 조절 목적으로 부신피질 호르몬제를 장기간 복용하게 되거나 단기간이라도 다랭으로 복용하게 되면 여러 가지 합병증이 발생 될 수 있습니다. 외관적으로 흔히 관찰되는 현상은 얼굴의 모양이 달덩어리처럼 변하게 되는 것(moon face), 복부나 허벅지 등의 피부에 줄이 생기는 현상(striae), 그리고 피부가 쉽게 멍이 드는 현상 등이 나타날 수 있는데 이런 부작용은 약제의 사용을 중간하면 원상으로 회복될 수 있습니다. 또한 부신피질 호르몬제를 오랜 기간 동안 복용하면 체내의 내당능력이 저하되어 혈당치가 오르고 심한 경우에는 당뇨병으로도 진행할 수 있습니다. 아울러 위장출혈의 위험이나 백내장의 발생위험도 증가하고 골괴사, 근육의 위축이나 근력의 감소, 소아에서는 성장장애 등도 올 수 있습니다.
Q 07)최근에 싸이톡신이라고 불리우는 치료약제를 사용하고 있는 신장염 환자인데 이러한 약제는 어떠한 부작용을 일으킬 수 있는지요?
A 07)싸이톡신을 비롯한 여러 가지 종류의 세포 독성 약제나 면역기능 조절약제들이 만성사구체신장염의 환자에서 사용될 수 있는데 다양한 부작용의 문제 때문에 장기간의 사용시에는 세심한 관찰과 주의가 요구됩니다. 특히 문제가 되는 것은 이러한 약제들이 체내의 정상적인 면역기능을 저하시키기 때문에 환자의 저항력이 떨어지면서 일반세균이나 바이러스 또는 곰팡이균에 의한 감염증의 발생 위험이 높아진다는 사실입니다. 또한 이러한 약제를 장기간 사용하면 악성종양의 발생도 증가될 수 있으므로 그 치료효과가 확실하지 않거나 기대되지 않는 만성사구체신장염 환자에서는 사용을 금하여야 되며 일단 사용하더라도 합병증의 위험과 치료효과를 항시 고려하여 사용용량과 기간을 결정하여야 합니다. 이외에도 이러한 세포독성 계열의 약제는 방광염, 탈모증, 백혈구 감소증, 생식기능의 저하에 의한 불임증과 같은 문제를 유발시킬 수 있습니다.
Q 08)만성사구체신장염의 환자들은 신부전으로 진행할 위험이 있다고 하는데 나빠지게 되면 보통 어느 정도 기간에 나빠지는지요?
A 08)일부 만성사구체신장염 환자에서는 만성 신부전으로 진행하여 궁극적으로는 투석이나 신장이삭과 같은 신대체요법 치료를 받아야 됩니다. 이러한 신부전으로의 진행 기간은 사구체 신염의 종류에 따라 다르고 같은 사구체 신염에서도 개개인에 따라 현저한 차이를 보일 수 있습니다. 아주 심한 환자는 발병 후 수주 또는 수개월이내에 신장기능이 소실되는 경우도 있는데 이러한 임상과정을 보이는 신장염을 신속 진행형 사구체 신염이라고 부릅니다. 이 신장염은 예후가 극히 불량하고 빠르게 진행하기 때문에 조기에 발견하여 적절한 치료를 받는 것이 매우 중요합니다. 그러나 대부분의 다른 만성사구체신염의 경우에는 그 진행속도가 완만하여 발명 후 수년 또는 10-20년 정도의 장기간에 걸치어 서서히 나빠지게 됩니다. 유의할 것은 이러한 경과 기간 중에 신장에 독성작용이 높은 항생제, 한약제, 또는 다른 약제의 오용으로 인하여 신장기능이 급격히 나빠지고 투약을 중단하더라도 다시 회복되지 않을 수 있다는 사실입니다. 또한 만성사구체신장염 환자에서는 혈압이 잘 조절되지 않거나 중증의 단백뇨가 지속적으로 있으면 신기능이 더욱 빠르게 나빠질 수 있으므로 철저한 관리가 필수적입니다.
Q 09)직장 신체검사에서 매년 혈뇨가 있어서 최근 대학병원에서 신장내과 전문의 선생님의 진찰 결과 만성사구체신장염에 의한 혈뇨로 특별한 치료를 하지 않아도 된다고 합니다. 안심하고 있어도 되는지요?
A 09)만성사구체신장염의 환자들은 단백뇨와 혈뇨를 함께 보이는 경우가 많으나 일부 환자에서는 단백뇨가 없이 지속적으로 혈뇨만 보이는 경우도 있습니다. 이러한 환자에서 신장 조직 검사를 시행할 경우 대부분은 경미한 사구체 염증을 보이는 사구체 신염으로 진단되는데 혈압이 높지 않고 신장기능이 정상이라면 예후가 나쁘지 않기 때문에 특별한 치료를 받을 필요가 없으며 이러한 경우의 환자들에서 그 치료효과가 증명되어 있는 약제도 없는 실정입니다. 그러나 일부 환자에서는 추후에 혈압이 상승되고 단백뇨가 동반되면서 신기능이 악화 될 수도 있으므로 정기적인 진찰과 검사를 받는 것이 좋습니다.
Q 10)만성사구체신장염으로 진단받은 환자인데 최근에 혈압이 높아지면서 혈압 강하 약제를 복용하기 시작하였습니다. 주치의 선생님께서 만성 신장염 환자들은 고혈압을 잘 치료하여야 된다고 강조하십니다. 그 이유는 무엇인지요?
A 10)만성사구체신장염이 있는 환자들에서는 체내의 염분 축적이나 혈압 조절에 관여하는 인자들의 과다 생성 등의 원인으로 혈압이 오르고 이러한 이차적인 고혈압 때문에 여러 가지 문제들이 유발 될 수 있습니다. 고혈압이 동반되는 정도는 사구체 신염의 종류에 따라 차이가 있으나 대체적으로 신장염이 악화되어 신기능이 감소할수록 그 빈도가 많아지게 됩니다. 만성사구체신장염 환자에서 고혈압의 철저한 치료가 중요한 이유는 이차적으로 초래된 고혈압이 사구체내의 염증에 의한 사구체 손상 정도를 악화시켜 신부전으로의 진행을 가속화시키기 때문입니다. 실제로 혈압을 잘 조절하지 못한 만성 사구체 신염의 환자들이 혈압을 잘 조절하였던 환자들 보다 훨씬 더 빠르게 신부전으로 진행한다는 사실은 여러 임상 연구에 의해 잘 증명된 바 있습니다. 또한 만성 사구체 신염을 비롯한 만성 신장 질환 환자들에서는 정상인에 비하여 심근 경색이나 뇌졸중과 같은 심혈관 질환의 발생 위험이 현저하게 증가하는데 이러한 심혈관 발생 위험의 증가에 관여하는 중요한 위험인자로서 고혈압이 관여하고 있습니다. 따라서 고혈압이 동반된 만성 사구체 신염 환자에서는 혈압의 철저한 조절이 매우 중요하며 신기능을 보호하는 측면에서 가장 확실하고 그 유효성이 충분히 입증된 치료방법이라고 볼 수 있습니다.
Q 11)고혈압이 동반된 만성사구체신장염 환자입니다. 혈압은 어느 정도까지 떨어뜨리는 것이 좋은지요?
A11)고혈압이 동반된 만성 사구체 신염 환자들에서 신장기능이 더 빠르게 나빠질 수 있으며 이러한 고혈압의 악영향은 혈압이 높으면 높을수록 더욱 현저하게 나타난다는 사실은 그 간의 많은 연구에 의해서 잘 증명되고 있습니다. 따라서 고혈압이 동반된 만성사구체신장염 환자에서 최대한의 신장 보호 효과를 기대할수 있는 혈압치료의 목표치에 대한 연구가 많이 진행되고 있습니다. 이러한 연구결과를 토대로 현재 권장되고 있는 만성사구체신장염 환자에서의 고혈압 치료의 목표치는 수축기 혈압 130mmHg, 확장기 혈압 80mmHg 이하로 유지할 것을 권장하고 있습니다. 특히 철저한 고혈압 치료에 의한 신기능 보호효과는 단백뇨가 많이 나오는 신장염 환자일수록 더욱 뚜렷한데 일일 소변으로의 단백질 배설량이 1.0 그램 이상인 환자에서는 그 목표 혈압치를 130/80mmHg 이하보다 더 낮게 유지하는 것이 권장되고 있습니다.
Q 12)고혈압이 잇는 만성사구체신장염 환자들에서 혈압치료에 사용되는 약제 중 어느 것이 특별히 더 선호되는 것이 있는지요?
A 12)고혈압이 있는 만성사구체신장염의 환자에서는 고혈압 치료에 사용되는 여러 계열의 약제 중에서도 혈액 및 조직내의 레닌-안지오텐신계의 활성화를 차단시키는 약제들을 우선적으로 사용하는 것이 권장되고 있습니다. 그 이유는 RAS가 활성화 되면 신장 조직을 비롯한 혈관, 심장 조직 등에서 안지오텐신 II라는 물질의 생성이 증가되는데 이 물질은 신장염 환자들에서 신장 조직이 손상되면서 신기능이 악화되는 진행과정에서 가장 중추적인 역할을 하는 매개 물질로 알려져 있기 때문입니다. 실제로 고혈압이 동반된 만성사구체신장염 환자에서 레닌 안지오텐신계 차단 약제를 사용하는 환자에서 이 약제를 사용하지 않고 다른 계열의 약제로만 혈압치료를 유지하는 환자들보다 혈압 조절 정도가 비슷하더라도 전자의 경우에는 신기능이 더 오랫동안 보존된다는 사실이 여러 임상연구에 의하여 증명된바 있습니다. 따라서 고혈압이 있는 만성사구체신염 환자에서는 특별한 금기 사항이 없는 한 일차적인 혈압 강하 약제로는 반드시 RAS차단 약제를 충분한 용량으로 처방되어야 하며 이것만으로 목표 혈압치에 도달하지 못하는 경우에는 이뇨제나 다른 계열의 혈압 강하제를 추가로 사용하여야 합니다, RAS 차단 약제로는 안지오텐신 II의 생성을 차단하는 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제의 두가지 종류가 있는데 이들 두가지 모두 비슷한 신기능 보호 효과가 있음이 증명되어 있습니다.
Q 13)신장염 환자에서 고혈압을 잘 치료하지 않을 경우에 발생할 수 있는 합병증은 어떠한 것들이 있는지요?
A 13)사구체 신염에 동반된 고혈압을 잘 조절하지 못하면 신장의 기능이 빨리 나빠질 수 있는 문제 이외에도 일반적인 고혈압에 의한 모든 합병증이 호발 될 수 있습니다. 특히 중요한 것이 심장의 비대나 심부전증 심근 경색증의 합병이 많아지고 뇌출혈, 뇌경색과 같은 뇌혈관질환도 나타날 수 있습니다. 기타 망막 손상에 의한 시력 저하, 말초혈관 질환의 위험도 높아지게 됩니다. 따라서 고혈압이 있는 신장염 환자에서는 신장의 기능을 좀 더 오랫동안 보존하고 이러한 심혈관 계통의 합병증 발생을 줄이기 위해 항시 철저하게 혈압을 조절하여야 됨을 명심하여야 합니다.
Q 14)만성사구체신장염으로 수년전부터 치료를 받고 있습니다. 최근 소변에 거품이 많이 나면서 검사결과 단백뇨의 배설량이 종전보다 더 많아졌다고 합니다. 단백뇨의 정도가 심하면 신기능이 더욱 빨리 나빠지는지요?
A 14)사구체 신염의 환자에서는 사구체내 모세 혈관의 손상으로 정상적으로 걸러지지 않는 혈액 내의 알부민과 같은 단백질이 소변으로 빠져나가는데, 이러한 단백질이 신세뇨관을 통과하는 과정에서 신장조직에 손상을 유발시켜 조직의 경화와 신기능 감소를 초래하게 됩니다. 실제로 신장염의 종류나 원인에 관계없이 진단 당시에 소변으로 배설되는 단백질의 양이 많으면 많을수록 신기능 악화의 위험이 높아집니다. 또한 신장염의 경과 기간 중, 어느 치료 약제의 사용으로 단백뇨가 소실되거나 현저히 감소라는 경우보다 중증의 단백뇨를 지속적으로 보이는 환자에서도 신부전으로의 진행 위험이 높아집니다.
Q 15)만성사구체신장염 환자에서 단백뇨의 정도를 감소시킬 수 있는 약제나 치료법은 어떤 것이 있는지요?
A 15)단백뇨를 보이는 신장염 환자에서는 신기능 보호 목적으로 단백질 배설 정도를 감소시키는 약제 복용이 필수적입니다. 일단 고혈압이 있는 경우에는 혈압을 떨어뜨리는 것만으로 단백뇨의 배설량을 감소시킬 수 있으므로 철저한 혈압의 조절이 우선 수행되어야 합니다. 이런 경우에는 전술 한 바 있는 RAS 차단약제의 사용이 우선적으로 권장되는데 그 이유는 다른 고혈압 치료약제에 비하여 동일한 정도로 혈압을 강하하더라도 RAS 차단약제들이 부가적으로 단백뇨를 더욱 줄여주고 신기능을 보호해 주는 특이한 효과가 있기 때문입니다. 따라서 고혈압을 동반한 신장염 환자에서는 RAS계 차단제인 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제를 허용하는 최대 용량으로 사용하여야 하고, 이러한 치료에도 불구하고 일일 단백뇨가 1.0그램 이상의 단백뇨가 검출되면 상기 두 약제의 병합요법을 시도할 수도 있습니다. 이러한 경우에는 혈청내의 컬륨이온 농도가 상승하거나, 일시적으로 신기능이 갑자기 악화될 수 있으므로 적절한 간격으로 혈액검사를 시행하여야 합니다. 이러한 약제의 복용과 함께 식사를 통한 단백질 섭취의 적절한 제한과 철저한 저염식사를 지속하거나 필요한 경우 이뇨제를 병용하는 것이 보다 더 확실한 단백뇨 감소 효과를 얻을 수 있는 치료방법입니다.
Q 16)만성사구체신장염의 치료에서 염분 섭취의 제한이 중요한 이유는 무엇입니까?
A 16)신장염이 있는 환자에서는 신장의 중요한 기능인 체내 염분과 수분 조절 능력이 저하되어 염분 섭취를 제한하지 않으면 대부분 체내에 염분 축적현상이 나타나게 되고 이로 인해 고혈압, 부종 등의 발생 위험이 높아집니다. 또한 염분 섭취가 증가되면 혈압약을 복용하여도 혈압 조절이 잘 되지 않고, 단백뇨 감고 목적으로 사용되는 RAS 차단약제의 단백뇨 배설 감소효과가 현저히 떨어지게 되므로 염분 섭취의 제한이 여러 가지로 중요합니다. 따라서 신장염이 있으면서 고혈압, 부종, 단백뇨 등을 보이는 환자에서 하루에 염분 섭취를 소금 분량으로 6그램 이내로 제한하는 것이 좋습니다.
Q 17)만성사구체신장염 환자들이 평상시 주의하여 사용되어야 하는 약제는 어떠한 것들이 있는지요?
A 17)만성 사구체신장염 환자는 꼭 복용하여야 하는 치료약제나 고혈압 강하약제, 이뇨제 등외에는 가급적 다른 약제의 사용을 금하는 것이 좋습니다. 특히 조심하여야 하는 약제로 항생제와 소염 진통제 등이 있는데, 이들 약재들은 시장에 독성 작용이 있어서 신기능을 갑자기 악화시킬 수 있기 때문입니다. 신장기능이 떨어진 환자에서 신장을 통해 배설되는 약제들을 사용하는 경우 그 용량을 감량하여 사용해야 합니다. 일부 한약제들도 상당한 신독성 작용을 보이기 때문에 주의를 요합니다. 따라서 이러한 약제를 포함한 다른 약제 사용하고자 할 경우에는 반드시 주치의와 상의하여 사용여부와 사용용량 및 기간 등을 확인해야 하고, 신기능이 저하된 환자에서는 더욱 더 조심해서 사용해야 합니다.
Q 18)만성사구체신장염 환자에서 특별히 좋은 음식이나 식사가 있는지요?
A 18)아직까지 신장염 환자들에서 장기간 사용하여 신장에 좋은 효과를 가진 것으로 입증된 특별한 음식 종류는 알려지지 않았습니다. 일반적으로 저염식사와 함께 단백질 섭취의 제한이 단백뇨 배설량도 줄이고 신기능이 악화되는 정도를 완화시킬 수 있는 효과가 있는 것으로 보고 되고 있어서 하루에 섭취하는 단백질 양을 체중 1Kg당 0.7-0.8 그램 정도가 적절합니다. 그러나 단백질 섭취의 제한은 모든 환자에서 수행할 필요는 없기 때문에 우선은 주치의와 상담하는 것이 좋으며 과도한 단백 섭취의 제한은 단백질 영양실조에 빠질 염려가 있기 때문에 전문 영양사의 지도 하에 수행되어야 합니다.
Q 19)어느 신문광고에서 신장염 환자에서는 어유(fish oil, 일명 오메가3)가 좋다고 선전하던데, 정말로 효과가 있는지요?
A 19)오메가 3 지방산이 많이 함유된 어유의 장기간 복용(약 2년)이 Iga성 신증으로 진단된 만성사구체 신염 환자들에게서 신기능 보호효과가 있다는 연구 논문이 외국연구자에 의해 보고된 바 있으나 적절한 용량 및 기간, 효과 등에 대해서는 아직 논란이 많은 실정이고 국내에서는 임상결과가 보고된 바 없습니다. 신장기능이 보존된 IgA 신증 환자에서는 일반적으로 권장되고 있는 치료(저단백 식사, 혈압 조절, RAS차단 약제의 사용 등)와 함께 하나의 치료방법으로 사용이 권장될 수도 있습니다.
Q 20)만성 사구체신염으로 진단받은 환자입니다. 최근 병원에서 시행한 혈액 검사상 혈중 콜레스테롤이 높다고 들었습니다. 지질 강화 약제를 복용하는 것이 좋은지요?
A 20)만성 사구체 신장염 환자에서는 여러 가지 이유로 혈액 내의 콜레스테롤이나 중성지방이 증가 할 수 있는데 이러한 고지혈증이 일반인에서와 같이 동맥 경화증을 유발 시키는 위험요인이 되기 때문에 지질 강하제를 복용하여 적절 수준 이하로 유지하는 것이 권장되고 있습니다. 또한 최근에는 지질강하제인 스타틴 계열의 약제가 콜레스테롤 강하 효과 이외에도 항염증효과와 함께 신장염 환자에서 단백뇨 배설 정도를 감소시켜 신기능을 보호할 수 있는 역할을 가지고 있다는 연구논문도 발표되고 있어서 특별한 금기 사항이 없으면 이러한 약제의 사용이 권장 될 수 있습니다.
Q 21)IgA성 신증을 앓고 있는 환자이니다. 간혹 육안적 혈뇨를 보는 경우가 있는데, 혈뇨가 많을수록 만성사구체신장염에 나쁜 영향을 주는 것인지요?
A 21)만성사구체신장염 환자들 중에 육안적 혈뇨가 나타나는 분들이 있습니다. 이러한 육안적 혈뇨가 나왔을 때 우선적으로 신장에서 기원한 것인지 감별이 필요합니다. 대개의 경우 신장염 환자들의 소변 색깔은 코카콜라 빛으로 나오게 됩니다. 붉은색 기운이 도는 소변일 경우 신장 아래 영역, 즉 요관이나 방광에 문제가 있어 나타나는 경우가 많습니다. 특히 40세 넘으신 성인에서는 이러한 경우 반드시 악성종양의 가능성을 염두에 두어야 합니다. 만성사구체신염에서 육안적 혈뇨가 나타나면 흔히 병이 악화되는 것 아닌가 하고 걱정하시는 분들이 많은데, 실제로는 그렇지 않습니다. 오히려 IgA성 신증에서는 육안적 혈뇨가 있으면 예후가 더 좋다고 알려져 있습니다. 또한 육안적 혈뇨가 아니더라도 현미경적인 미세 혈뇨가 있어 병원에 다니시는 분들이 흔히 물으시는 질문 중 하나가 혈뇨가 얼마나 나왔냐고 물어보시는데, 소변에서 혈뇨가 나오는 것은 신장염의 신호일 수는 있겠으나 신장염 중증도를 말해줄 수는 없습니다. 이에 반해 단백뇨는 앞서 언급한 것과 같이 단백질 배설량이 많을수록 신장기능이 빨리 악화되기 때문에 적극적인 치료가 필요하다고 말씀드릴 수 있습니다.
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출처-만성사구체신장염 환자를 위한 Q&A
만성사구체신장염의 진단
경희의대 조병수 교수
Q01)만성사구체신염과 급성신장염의 차이는 무엇입니까?
A01)급성신장염은 말뜻 그대로 신장의 사구체에 염증이 급성으로 생기는 것입니다. 연쇄상구균 감염 이후에 발병하는 경우가 제일 많습니다. 그 외에 기타 바이러스, 약물 등도 원인이 될 수 있습니다. 조기에 원인을 찾아서 치료를 하면 예후가 좋은 경우가 많습니다. 만성사구체신장염은 현미경적 혈뇨나 단백뇨로 시작되며, 초기에는 자각증상이 없는 경우가 대부분입니다. 그러므로 종합검사나 집단 소변검사에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 만성사구체신장염도 조기에 발견하여 치료하면 예후가 좋은 경우가 많지만, 발견이 늦어지는 경우가 많기 때문에 만성신부전으로 진행하는 경우도 있습니다.
Q02)신증후군과 사구체신장염의 차이는 무엇입니까?
A02)부종과 더불어 중증단백뇨, 고지혈증, 저알부민혈증이 있는 경우를 신증후군이라고 합니다. 사구체신장염은 여러 가지 원인에 의해서 사구체에 염증 반응이 생기는 경우입니다. 사구체신장염과 신증후군은 각자 따로 발병하기도 하지만, 함께 오는 경우도 있습니다.
Q03)소변검사로 만성사구체신장염의 유무를 알 수 있습니까?
A03)소변검사는 만성사구체신장염을 조기에 발견할 수 있는 좋은 방밥입니다. 만성사구체신장염은 병의 경과가 느린 경우가 많아서 자각증상이 나타나기까지는 수 십 년이 걸릴 수도 있습니다. 하지만 자각증상이 나타났을 때는 이미 신장기능의 저하가 진행된 경우가 많기 때문에 적어도 1년에 한 번은 소변 검사를 정기적으로 하는 것이 중요합니다. 3개월 이상 지속적으로 혈뇨나 단백뇨가 나오는 경우, 만성사구체신장염을 반드시 의심해 보아야 합니다.
Q04)소변검사 시 아침 첫 소변이 좋은 이유는 무엇인가요?
A04)신장의 소변 농축 능력을 알 수 있고, 체위성 단백뇨를 배제할 수 있기 때문입니다. 정상인의 아침 소변은 농축되어서 노란색 또는 갈색을 나타냅니다. 아침 소변이 물처럼 맑게 나오면 신장의 농축 능력이 떨어졌는지 검사를 해보아야 합니다. 단백뇨가 오후에만 나오는 경우를 체위성 단백뇨라고 하는데, 체위성 단백뇨는 정상인에서도 볼 수 있습니다. 하지만 아침 소변에서 단백뇨가 나오는 경우에는 사구체 질환을 의심해 보아야 합니다.
Q05)우리나라 초중고생들은 매년 집단 소변검사를 하는데, 그 배경이 궁금합니다.
A05)만성신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병, 만성사구체신장염, 고혈압입니다. 만성사구체신장염과 고혈압은 중복되는 경우도 많기 때문에, 만성신부전의 원인에 있어서 매우 중요한 질환입니다. 만성사구체신장염의 초기에는 자각 증상이 거의 없으며, 육안적 혈뇨, 빈혈, 무기력 증상, 다음, 다뇨 등의 자각 증상이 나타난 후에는 신장기능의 저하가 이미 비가역적으로 진행된 경우가 많습니다. 만성사구체신장염의 자각 증상이 없는 초기에 소변 검사를 하면 현미경적 혈뇨나 단백뇨를 볼 수 있습니다. 이를 무증상 혈뇨 또는 무증상 단백뇨라고 하며, 이러한 검사 소견이 지속적으로 3개월 이상 지속되는 경우에는 반드시 신장 전문의에게 정밀 검사를 받아서 원인을 찾아야 됩니다. 이러한 사실을 근거로 하여 경희대학병원 소아신장센터의 조병수가 1996년 8월 23일 국회의장 앞으로 청원서를 제출하였습니다. 이 당시 관계했던 국회의원들은 김홍신, 김영선, 한영애, 정우택, 추미애, 제정구, 황규선, 황우여, 장을병, 정의화 의원입니다. 언론계에서는 당시 KBS 최동호 부사장과 조선일보 임호준 기자가 관여하였습니다. 본 청원은 제 183회 임시국회를 통과되어 교육부령 제696호로서 학교신체검사 규칙 개정령으로 공포되었습니다. 그리고 1998년 1월 1일부터 우리나라 모든 초중고생들은 정부예산으로 집단 소변검사를 받게 되었습니다.
Q06)만성사구체신장염도 암처럼 질병의 진행 단계가 있습니까?
A06)만성사구체신장염은 사구체여과율을 기준으로 5단계로 분류됩니다. 정상 사구체여과율은 120ml/min/1.73제곱미터 입니다. 사구체여과율의 떨어지는 정도에 따라서 제1기는 90-120, 제2기는 60-90, 제3기는 30-60, 제4기는 15-30, 제5기는 15이하입니다. 일반적으로 신장기능이 50% 저하가 되는 제3기에 이르러야 혈액검사상 BUN(혈액요소질소)와 크레아티닌 수치가 오르기 시작합니다. 따라서 혈뇨와 단백뇨가 지속적으로 있는 경우, 혈액 검사가 정상이라고 안심해서는 안됩니다. 사구체여과율이 제 3기로 저하되면 바로 제4기로 진행될 수 있으며, 제4기부터는 신장 기능의 저하가 비가역적으로 진행되기 때문에 치료를 해도 늦는 경우가 많습니다. 제4기부터 만성신부전이라 진단 내리며, 제5기로 넘어가면 투석이나 이식을 하지 않으면 정상적으로 살아갈 수 없게 됩니다. 그러므로 만성사구체신장염은 제1기나 제2기에 발견하여 조기 치료하는 것이 가장 중요합니다.
Q07)만성사구체신장염 진단 시 꼭 신장 조직 검사를 해야 합니까?
A07)만성사구체신장염이 의심되면 정확한 진단과 신장의 손상 정도를 파악하기 위해서 반드시 신장 조직 검사를 받아야 합니다. 하지만 임상 소견 상 미세변화신증후군이나 연쇄상구균에 의한 급성사구체신장염이 의심되는 경우에는 신장 조직 검사를 하지 않습니다. 신장 조직 검사의 일반적인 적응증으로는 원인을 모르는 혈뇨나 단백뇨가 있는 경우, 원인을 모르는 고혈압이 있는 경우, 신장 이식 후 거부 반응이 의심되는 경우, 신독성 약물을 장기간 투여하는 경우입니다. 신장 조직 검사는 일반적으로 다른 검사와 달리 시술 후 출혈이나 감염 등의 중증 합병증이 오는 경우가 많기 때문에 반드시 숙련된 신장 전문의에 의해서 시행되어져야 합니다.
Q08)만성사구체신장염을 조기에 발견하면 치료가 됩니까?
A08)만성사구체신장염은 조기 발견&조기 치료가 제일 중요합니다. 신장 하나 당 약 100만개의 사구체가 있는데, 사구체는 손상 후 재생되지 않기 때문에 우리는 출생 후 사구체를 평생 사용해야 됩니다. 만성사구체신장염은 이 사구체에 염증이 온 것입니다. 나뭇잎으로 비유를 해봅시다. 벌레 먹은 잎은 살충제 등으로 치료하여 화복시킬 수 있지만, 세월이 흘러 단풍이 들거나 벌레 먹은 잎이 시간이 지나 갈색으로 변한 후에는 어떻게 해도 다시 돌리지 못합니다. 사구체 역시 마찬가지입니다. 성인에서는 예후가 불량한 것으로 알려진 IgA신장염이나 막증식성사구체신장염의 경우 학동기 때 학교 집단 소변검사에서 조기 발견되어 강력한 면역억제요법 등으로 치료를 받은 경우에는 예후가 좋은 경우가 많고 정상으로 회복될 수도 있습니다.
Q09)소변검사에서 잠혈반응이 무엇인지 궁금합니다.
A09)잠혈반응 검사는 용혈된 적혈구에서 방출된 헤모글로빈을 화학적으로 검출하는 방법으로 혈뇨가 있을 때 양성으로 나오게 됩니다. 일반적으로 잠혈반응 검사 양성이란 혈뇨를 의미합니다. 하지만 혈뇨 이외에도 잠혈반응 양성을 보이는 경우가 있는데 다음과 같은 경우입니다. -근육 손상이나 괴사로 인해 마이글로빈이 근육에서 빠져나와서 소변으로 배출되는 경우, -요로 감염 시 세균에서 만들어내는 peroxldase가 소변으로 배출되는 경우, 즉 잠혈 반응 양성이 반드시 혈뇨를 의미하는 것은 아닙니다. 이와는 반대로 혈뇨가 있음에도 잠혈반응 음성으로 나오는 경우가 있습니다. 소변 중에 비타민 C, 아질산염 등의 환원 물질이 혼재해 있는 경우, 스틱에 있는 산화형 크로모겐이 빠르게 환원되어 무색으로 변해서 위음성처럼 보이는 경우가 그렇습니다.
Q10)단백뇨란 무엇이고 어떻게 검사합니까?
A10)단백뇨 검사는 사구체신장염에 있어서 가장 중요한 검사 중의 하나입니다. 쉽게 검사 할 수 있는 방법으로는 알부스틱스(소변검사용 스트립)가 있습니다. 1+는 소변 100ml에 알부민이 30mg 함유되어 있다는 의미입니다. 2+는 100mg, 3+는 300mg, 4+는 1,000mg 이상 함유되어 있음을 뜻합니다. 알부민뇨 이외의 단백뇨는 알부스틱스로는 잘 나타나지 않으므로 알부민뇨 이외의 단백뇨가 의심되는 경우에는 설포살리실산 방법으로 검사해야 합니다. 소변이 너무 희석되어 있으면 위음성(단백뇨는 있으나 음성으로 결과가 나옴)이 나올 수 있습니다. 이외는 반대로 방사선 조영제, 페니실린계 약물, 세파계약물, 설파계 약물 등을 복용하거나 소변에 요산이 많은 경우에는 위양성(단백뇨가 없으나 양성으로 결과가 나옴)이 나올 수 있습니다.
Q11)정상인도 단백뇨가 나올 수 있습니까?
A11)저분자단백이나 적은 양의 알부민은 정상 사구체를 통과할 수 있습니다. 이렇게 여과된 단백은 세뇨관을 지나면서 거의 대부분 재흡수 됩니다. 한편 정상 세뇨관에서는 Tamm-horsfall mucoprotein 이라는 단백을 분비하는데, 이로 인해 단백뇨는 정상 성인의 경우 하루에 150mg 정도, 소아의 경우에는 하루에 4mg 정도입니다. 오래 서 있거나 운동을 하고 난 후에 단백뇨가 나오는 경우도 있습니다. 이를 체위성 단백뇨라 하며 아침 소변 검사에서는 단백뇨가 나오지 않습니다. 이 경우 대개는 대동맥과 상장간막동맥 사이에 좌측 신장정맥이 눌려서 단백뇨가 발생되며, 정상인에게서도 보일 수 있으며, 임상적으로 문제가 되지 않습니다. 다른 사구체신장염과 감별을 하기 위해서 신장 도플러 초음파를 이용해 확진을 합니다.
Q12)사구체신장염에서 단백뇨가 나오면 예후가 나쁘다고 하는데, 왜 그렇습니까?
A12)단백뇨가 동반되면 예후가 나쁘다는 사실은 잘 알려져 있지만, 그 기전에 대해서는 아직 정확하게 알려지지 않았습니다. 지금까지 알려진 것 등 중에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
-대량의 단백이 여과된 후 세뇨관에서 재흡수 되면서 세뇨관 상피세포내의 리소솜이 손상을 받게 된다.
-단백을 처리하는 과정에서 에너지 수요가 많아지면서 세뇨관 기능이 장해를 받게 된다.
-알부민, 트랜스페린, 자가 항체 등 혈장에서 유래된 단백이 세뇨관을 통과하면서 세뇨관 상피세포에 직접 손상을 준다.
-단백뇨에 의해 보체가 활성화되면서 세뇨관 기능에 장해가 된다.
Q13)만성사구체신장염의 예후와 관련이 있는 인자들로는 어떤 것들이 있습니까?
A13)만성사구체신장염 환자의 임상 경과를 보면 초기에는 혈뇨가 주를 이루다가 나중에 단백뇨가 동반되고 더 지나면 고혈압이 합병됩니다. 따라서 단백뇨의 동반 여부, 고혈압의 합병 유무, 신장 조직 검사 상 사구체 및 세뇨관의 손상된 정도가 예후에 중요합니다.
Q14)소변검사에서 pH는 어떤 의미가 있습니까?
A14)소변 pH의 정상 범위는 5에서 8로 정상적으로 pH 변동이 많습니다. 전형적인 육식 위주의 식사를 하는 경우에는 pH가 6 정도입니다. 대사성산증이나 특수한 요로 결석의 경우를 제외하고, 소변 pH는 임상적으로 크게 중요하지 않습니다. pH가 낮은 경우에는 요산이나 시스틴 결석이, pH가 높은 경우에는 인산칼슘 결석이 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다.소변검사 결과를 판독할 때 검체가 신선한 소변인지의 여부를 판단하기 위해 pH를 이용하기도 합니다. 너무 오래된 소변의 경우 pH가 올라가게 됩니다.
Q15)소변에서 케톤이 자주 검출됩니다. 어떤 경우에 그렇습니까?
A15)당대사에 이상이 오면 지방산 분해가 증가하게 되는데, 이 경우에는 케톤 생산이 많아져서 소변에 검출됩니다. 케톤이 증가하는 예로는 질병 상태, 장기간 굶은 경우, 당뇨병이 잘 조절되지 않는 경우, 고지방 저탄수화물 식사를 하는 경우(소위 케톤 식이), 간질환이나 당원축적병 등이 있습니다.
Q16)신장 기능 검사 중에서 혈청 크레아티닌이 중요한 이유는 무엇인가요?
A16)크레아티닌은 근육 내에서 크레아틴이 대사되면서 생성됩니다. 생성된 크레아티닌의 25%는 체내에서 대사되고, 나머지는 대부분 사구체에서 여과된 후 세뇨관에서의 재흡수를 거치지 않고 소변으로 배출됩니다. 따라서 소변 내의 크레아티닌 농도를 구함으로써 사구체 여과율을 간접적으로 알 수 있게 됩니다.
*혈청 크레아티닌 수치가 상승되는 경우
-사구체여과율이 저하된 경우; 급성사구체신장염, 만성사구체신장염, 급성 신부전, 만성 신부전, 울혈성 심부전, 쇼크 상태
-근육 세포 비대; 말단 비대증, 거인증
-혈액 농축; 탈수증
*혈청 크레아티닌 수치가 저하되는 경우
-소변으로의 배설 증가; 요붕증, 임신
-근육의 위축; 근디스트로피증, 갑상선 질환
-생산의 장애; 근육 장애
크레아티닌의 측정 방법에는 Jaffe법과 효소법 두 가지가 있으며, 측정 방법에 따라 0.2mg/이 정도의 차이가 있을 수 있습니다. 성인 남자의 크레아티닌 정상치는 Jaffe법으로 0.8-1.2mg/이며, 효소법으로는 0.6-1.0mg/dl입니다. Jaffe법으로 검사하는 경우, 용혈, 세파계 약물, 비타민 C, 아세톤, 유산, 당뇨병성 신증 등에 의해 영향을 받아서 실제 수치보다 검사결과가 20-30% 정도 높게 나올 수 있다는 점을 유의해야 합니다. 혈청 크레아티닌은 사구체여과율이 정상의 50%이하인 50ml/mim/1.73 이하로 떨어질 때까지 상승하지 않습니다. 따라서 크레아티닌 수치는 소량 증가하였을 지라도 사구체여과율은 유의하게 저하될 수 있다는 것을 기억해야 됩니다.
Q17)혈액 요소질소(BUN)은 무엇입니까?
A17)요소질소는 음식물 내의 단백과 체내 단백이 분해 되면서 발생하는 암모니아가 간에서 대사되면서 생성됩니다. 이렇게 생성된 요소질소는 신장으로 배설됩니다. 따라서 혈액요소질소는 간의 대사능력과 신장의 배설 증력을 반영합니다. 혈액요소질소의 혈청 정상치는 6-20mg/dl입니다.
*혈액요소질소의 수치가 상승되는 경우
-단백의 과다섭취; 고단백식 또는 아미노산 수액 투여
-체조직의 붕괴로 체내 요소질소의 생성 증가; 금식, 화상, 소화관 출혈, 중증 감염증
-신장으로의 배설이 감소; 급성 신부전, 만성사구체신장염, 요로 폐색
*혈액요소질소의 수치가 저하된 경우
-생성의 장해; 중증 간질환
-단백 동화 호르몬 증가; 말단비대증
혈액요소질소와 크레아티닌의 비를 가지고 원인을 감별하기도 합니다.
-BUN/Cr이 10이상인 경우
고단백식, 아미노산 수액 투여, 소화관 출혈, 급성신부전
-BUN/Cr이 10이하인 경우
-급성사구체신장염, 만성사구체신장염 등의 신실질의 장애
Q18)혈청 요산 수치는 무엇을 의미합니까?
A18)요산은 사람을 포함한 영장류에 있어서 퓨린체의 최종 대사산물입니다. 주로 간에서 생성되고 신장으로 배설됩니다. 1일 생산량은 약 700mg이며, 이중 500mg은 신장으로 나머지 200mg은 장관으로 배설됩니다. 혈청 요산 수치는 요산의 생산량과 배설량의 균형에 의해서 결정됩니다. 생산량이 증가하거나 배설량이 적어지면 혈청 요산 수치는 상승합니다. 생산량이 적어지거나 배설량이 많아지면 혈청 요산 수치는 저하됩니다. 혈청 요산 수차거 7mg/dl 이상일 때를 고요산혈증, 2mg/dl 이하일 때를 저요산혈증 이라고 합니다. 임상적으로 의미가 있는 것은 고요산혈증입니다. 일차성 고요산혈증은 원인이 밝혀지지 않은 경우로 대부분의 고요산혈증이 여기에 속합니다. 이차성 고요산혈증은 신질환, 혈액종양, 다운증후군, 사르코이도시스, 당뇨병 I형, 그리고 약물에 의한 경우입니다. 이때 원인약물로는 thiazide 이뇨제, loop 이뇨제, 피라지나마이드(결핵약의 일종), 에탐부톨(결핵약의 일종), aspirin, 테오필린(천식 약의 일종) 등이 있습니다. 저요산혈증을 보이는 경우로는 가족성 신성 저요산혈증, 당뇨병, 세뇨관산증 등이 있습니다.
Q19)사구체신장염의 진단에 있어서 초음파 검사의 유용성에 대하여 알고 싶습니다.
A19)초음파는 신질환의 진단에 있어서 매우 중요한 검사입니다. 초음파 검사로 신장의 크기와 형태, 신실질의 상태 및 수신증의 유무, 방광의 상태, 신장 주변 장기의 상태를 알 수 있습니다. 도플러 초음파를 이용하면 신동맥협착증, 감염, 종양 내의 신생혈관 유무, 선천성 기형 여부를 알 수 있습니다. 파우더 도플러는 국소 신우신염 여부를 관찰하는 데 유용합니다. 비침습적이고 방사선 조사의 위험도 없고 가격도 저렴하다는 장점을 가지고 있습니다.
하지만 시술자의 경험이 매우 주요하며, 장기에 가스가 차있으면 관찰이 용이하지 않으므로 주의하여야 합니다.
Q20)사구체여과율에 대하여 알고 싶습니다.
A20)사구체에 단위시간당 여과되는 소변의 양을 사구체여과율이라고 합니다. 이는 cpvyays적에 비례하기 때문에, 성인 남자의 경우 정상 사구체여과율운 125ml/min/1.73제곱미터 이고, 성인 여자의 경우는 남자보다 10% 정도 낮습니다. 사구체로 여과되는 양은 하루에 180L로 우리 몸 전체 수분양의 4배에 해당합니다. 하지만 소변으로 배출되는 양은 하루에 1-1.5L 이므로, 사구체에서 여과된 수분양의 99% 이상이 신세뇨관에서 재흡수 되는 것입니다. 사구체에서 자유로이 여과되고, 세뇨관에서 재흡수 되지 않고 분비되지 않는 물질을 사용하면 사구체여과율을 측정할 수 있습니다. 이러한 물질로는 이눌린, 크레아티닌, 51Cr-EDTA, Cystatin C 등이 있습니다.
